Meld uw vereniging aan bij Balsem voor ALS

Aanmeldingsformulier

Dit formulier a.u.b ook invullen wanneer u geen interesse heeft. Bij deelname ontvangt u van ons een bevestiging per e-mail.
Een donatie ter ondersteuning van ons project kunt u doen via ons rekeningnummer (zie contactgegevens).

Uw keuze:

Ja, onze vereniging werkt mee aan dit initiatief en steunt hiermee de Stichting ALS Nederland.
Ja, onze vereniging staat open voor dit initiatief maar neemt nog even geen beslissing. Neem later contact met ons op.
Nee, maar onze vereniging doneert wél 10, 25 of 50 euro aan BALSEM voor ALS.
Nee, onze vereniging heeft geen interesse.

Uw gegevens:

Naam vereniging:
Ledenaantal (veld+zaal):
Adres:
Plaats:
Naam contactpersoon:
E-mail contactpersoon:
Telefoonnummer:
Vragen/opmerkingen:
Type het getal dat in het vakje staat over
(dit is om spam tegen te gaan): 5
Het getal in het vakje is: *

BALSEM voor ALS is een initiatief dat is aangemeld bij de Stichting ALS Nederland op de actiepagina www.alsacties.nl.
Wilt u meer weten over de ziekte ALS (Amyotrofische Laterale Sclerose) kijk dan op de website van de Stichting ALS Nederland, www.stichting-als.nl.

Opbrengsten voor Stichting ALS Nederland